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| Il Nistagmo - Parte Prima
In questo articolo affrontiamo il nistagmo, un segno molto importante nella semeiotica neurologica, spia di numerose malattie. Il nistagmo è un movimento oculare involontario, bifasico, ritmico e ripetitivo, in cui una o entrambe le fasi sono lente, di ampiezza variabile compresa fra valori anche inferiori a 5° e superiori a 15°. Può essere fisiologico (p.e. nistagmo optocinetico) o patologico. La fase lenta della scossa del nistagmo è responsabile dell’inizio e della generazione del nistagmo, mentre la fase rapida (saccadica) è un movimento correttivo che riporta la fovea sul target. Dal punto di vista clinico il nistagmo può essere diviso in forme pendolari e a scosse, ed entrambe possono essere orizzontali e, meno frequentemente, verticali. Molti sono gli elementi che devono essere presi in considerazione nella valutazione di un nistagmo in rapporto al diverso comportamento dei movimenti oculari. Secondo il carattere delle oscillazioni oculari, viene suddiviso in pendolare, allorché le oscillazioni sono regolari, con velocità ed ampiezza pressoché uguale ed a scosse, se si svolge con un’alternanza di spostamenti lenti in una direzione (fase lenta) e di saccadi compensatorie nell’altra (fase rapida). La forma a scosse viene definita “battente a destra” o “a sinistra” in base alla direzione della fase rapida, sebbene la fase lenta rappresenti il vero movimento patologico, e la fase rapida solo un movimento correttivo. In base alla direzione dello sguardo il nistagmo viene distinto in 3 gradi (fig.1): I grado, allorché si evidenzia solo negli occhi ruotati da 40° a 50° nella direzione della scossa rapida; II grado, quando si osserva già nella posizione primaria e si accentua nello sguardo diretto verso la fase rapida; III grado, se si presenta in tutte le direzioni dello sguardo, anche con gli occhi ruotati nel senso della fase lenta. Visualizza i gradi del nistagmo. In rapporto alla frequenza possiamo considerare un nistagmo: lento, fino a 30 scosse al minuto; moderato, fra 30 e 100 scosse al minuto; frequente, con più di 100 scosse al minuto. Il nistagmo può essere orizzontale, verticale o torsionale od anche un’associazione di queste direzioni; può essere mono o binoculare: quest’ultimo viene definito coniugato quando le fasi lente sono della stessa ampiezza e dirette nella stessa direzione, oppure dissociato nel caso contrario. Gli occhi vanno osservati sia nello sguardo da lontano che da vicino (poiché la convergenza e l’accomodazione possono modificare certe forme di nistagmo), a testa diritta ed inclinata, nonché l’eventuale posizione di blocco nelle varie posizioni dello sguardo. Inoltre occorre valutare il nistagmo eliminando l’interferenza della fissazione (usando occhiali di Frenzel, visibili in figura, o lenti positive a 20 diottrie) anche con chiusura di uno dei due occhi. Per completare lo studio del nistagmo può essere utile un’indagine strumentale. ### Indagini strumentali per la misurazione dei movimenti oculari La valutazione quantitativa dei movimenti oculari richiede una misura accurata e riproducibile dei movimenti degli occhi per quanto riguarda l’ampiezza (misurata in gradi angolari), la velocità (misurata in gradi/secondo) e la frequenza. Questo significa utilizzare una strumentazione che sia in grado di registrare un segnale proporzionale alla posizione dell’occhio all’interno dell’orbita e che cambi quando la posizione dell’occhio varia in qualsiasi direzione. Il segnale deve poter essere registrato ed analizzato per ottenere tutte le informazioni richieste. Attualmente vengono utilizzati diversi metodi: elettrooculografia, oculografia ad infrarossi, scleral search coils. Visualizza lo schema dell'elettrooculografia. ### Elettrooculografia Fisiologicamente tra la cornea e il fondo dell’occhio esiste una differenza di potenziale di circa 1mV. Si può registrare una piccola differenza di potenziale dalla regione attorno all’occhio al variare della sua posizione all’interno dell’orbita. Disponendo appositamente gli elettrodi registranti è possibile registrare separatamente i movimenti orizzontali e verticali dell’occhio. Il segnale può variare anche in caso di assenza di movimenti dell’occhio. Ciò può dipendere dallo stato di adattamento al buio (usato clinicamente per calcolare il rapporto di Arden come misura dell’integrità della retina), ed inoltre da cambiamenti metabolici dell’occhio. Anche la velocità con cui l’occhio si muove può contribuire ad una componente extra all’EOG. Non è quindi un metodo ideale per una misurazione quantitativa, particolarmente per le saccadi medie e grandi. Comunque è un metodo economico, semplice e non invasivo, ideale per la misurazione dei movimenti oculari grossolani, quindi largamente utilizzato nella pratica clinica. ### Oculografia ad infrarossi Se una sorgente di luce è diretta contro l’occhio, la quantità di luce riflessa verso un detettore varia in relazione alla posizione dell’occhio. I raggi infrarossi sono utilizzati perché sono invisibili all’occhio umano, e quindi non distraggono il soggetto. Inoltre il detettore ad infrarossi non è influenzato da altre sorgenti luminose e quindi l’ambiente illuminato non interferisce con la misurazione. Visualizza lo schema dell'oculografia ad infrarossi. La risoluzione spaziale di questa tecnica è buona, dell’ordine di 0.1°, e la risoluzione temporale di 1msec. E’ migliore per la misurazione dei movimenti orizzontali rispetto a quelli verticali. L’ammiccamento può essere un problema, non solo in quanto la palpebra copre la superficie dell’occhio, ma anche perché l’occhio si ritrae leggermente, alterando la quantità di luce riflessa per un breve periodo di tempo dopo l’ammiccamento. ### Scleral search coils Quando una spira di metallo si muove all’interno di un campo magnetico, il campo induce una corrente elettrica nella spira. Se la spira è collocata sull’occhio si possono ricevere informazioni sulla posizione dell’occhio. Per la misurazione dei movimenti oculari nell’uomo, una piccola spira di metallo è inserita in una lente a contatto modificata. Questa a sua vota è applicata all’occhio dopo un’anestesia locale. Un estremità del filo della spira lascia l’occhio all’estremità temporale. Il campo magnetico è generato da due elettromagneti posizionati ai due lati della testa. Questo per la misurazione dei movimenti orizzontali. Altri due elettromagneti possono essere posizionati, perpendicolarmente ai primi, per la misurazione dei movimenti verticali. Con apposite elaborazioni possono essere valutati i movimenti oculari in tutte le direzioni dello sguardo, anche movimenti torsionali. In esperimenti su animali la spira può essere impiantata chirurgicamente nell’occhio, con vantaggi nella risoluzione spaziale e temporale. Questo metodo è utilizzato solo a scopi di ricerca, mai in ambito clinico a causa della sua invasività.
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